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临床医生行为规范
来源: 添加时间:2008-01-21
()责任行为规范
1.     各级各类医生必须严格执行执业医师法、首诊负责制,不得以任何理由拖延、推诿对患者的诊断和治疗。
2.     病房医生对所主管患者的全部诊疗行为负主要责任。发现主管患者病情变化,应立即向上级医生报告,及时执行上级医生指示,并认真指导下级医生的诊疗工作。
3.     科主任对下级医生诊疗行为负有及时指导责任,对病区医疗质量负主要责任。
4.     进修医生、实习生和未获得执业资格的医生不能单独进行医疗活动,其医疗行为责任由上级医生承担。
5.     对病情复杂,而本院诊疗条件所限需转院的患者,接诊医生必须先请科主任会诊认定后(参见会诊医疗行为规范)方可转院。各级各类医生不得为牟取私利以任何理由将患者转往他院。
6.     当患者需进行手术、侵入性检查和治疗、输血或输血液制品时,接诊或分管医生应提前对其行HIV、梅毒、甲(乙、丙)肝等检查。   
7.     临床医生对患者进行的各项检查必须具有严格针对性,合理安排各项检查程序和顺序,应重视并认真分析对于疾病的转归及预后有重要意义的各项检查结果,包括阳性结果及有鉴别意义的阴性结果,所有资料需妥善保管。
8.     当院内、外进行紧急救治时,各级临床医生必须无条件服从有关部门的统一调动。
9.     临床开展新技术,由科主任负责先以书面形式上报医院办公室,由院办组织有关科室负责人论证,经医院领导班子审批并准入后方可实施。上报资料包括新技术名称、前期资料、疗效、适应症、禁忌症、操作规程、安全性及可能的并发症、专业人员情况、具体操作人员姓名、职称、操作技术的熟练程度、需相关临床科室配合情况、需医疗护理部协调解决的事项等。
10.  涉及司法的证明、疾病阶段性医学证明,由索要人持介绍信到医院办公室办理,经医院业务副院长审核批准,由经治医生书写,上级医生审核签字。
  ()告知行为规范
1.     临床科研项目如涉及患者,主管医生或医院业务副院长必须如实向患者或家属告知,并由患者或家属签署知情同意书。
2.     执业医生有向患者或家属告知的义务及责任,内容包括目前病情、检查结果、诊断、拟进行的检查和治疗计划、特殊检查及治疗的必要性、预后、可能发生的风险、费用等,详细记录告知内容、患者或家属的意见,并请其签字留存。如患者患有多种疾病,由于治疗其中某种疾病可能对其它疾病带来不良后果时,应向患者或家属告知,并做记录请其签字留存。
3.     遇患者拒绝检查和治疗时,主管医生或医生主管应反复告知其必要性,做好记录并请患者或家属签字,如拒绝签字,必须做好记录并请在场的其他医务人员签字作证。
4.     对危重及特殊患者转运或转院前,应向患者或家属告知转运途中可能发生的危险,详细记录告知内容并请其签字。主管医生负责做好转运的应急处置准备,转外院患者建议其使用急救车。
 ()住院医生的医疗行为规范
1.     医疗行为必须符合诊疗、技术操作以及无菌技术操作规范,未取得执业医生资格者必须在执业医生指导下进行诊疗活动。
2.     在行“有创”操作前必须向上级医生如实汇报,汇报内容包括患者姓名、诊断、行“有创”操作的目的和必要性、操作方法,经上级医生批准后由上级医生或在上级医生指导下实施。
3.     新入院患者到达病房后主管医生或值班医生应立刻(要求5分钟内)接诊,特殊情况不能立刻接诊应及时上报上级医生。
4.     对新入院患者应及时(急危、重症患者30分钟,一般患者1小时内)完成查体、制定诊疗计划、下达医嘱以及向上级医生汇报,24小时内完成病历书写。对与本次疾病相关的门诊和急诊辅助检查应有记录及报告单(参见医疗文书书写行为规范)。对新入院急危、重症患者30分钟(一般患者24小时)内应将其病情向上级医生主管(或值班上级医生)汇报并请其查房指导。
5.     严格按照卫生部医疗文书书写规范(参见医疗文书书写行为规范),认真完成医疗文书书写,井指导见习生和实习生工作。
6.     病历首页应清楚记录患者亲属联系电话及地址,患者病情有变化要随时与家属联系,执行告知义务。
7.     每日上午及下午各查房1次,查房时应全面、准确地掌握患者病情,进行细致的体格检查,为明确诊断进行必要的辅助检查,杜绝不必要的重复检查和治疗。
8.     对急危、重症和特殊患者,随时观察并及时记录病情变化、采取的具体治疗措施及时间,同时将病情变化、诊疗和其它问题及时向上级医生汇报并请其查房。
9.     上级医生查房前应做好充分准备,查房时详细汇报病情、诊疗方案、治疗效果并提出查房需解决的问题,当日完成医生主管以及科主任查房记录,并请查房上级医生在记录上签字。
10.  每日下班前应巡视病房,将重点患者情况向值班医生床旁交班并记录在交班本上。
11.  各项治疗完成后应适时进行可能的判定性检查,并记录检查结果。
12.  患者办理入院手续后,接诊医生必须执行首诊负责制。
13.  按时完成入、出院病历书写,主动请上级医生审查、修改、签字。
14.  住院患者出院须经医生主管查房同意后方可下达出院医嘱,出院记录经医生主管签字后交主班护士,患者或家属领取时签字备查。
15.  严格执行各类医疗报告制度(参见医疗报告行为规范),发生医疗纠纷(或事故)时,应立刻向上级医生报告。
16.  手术科室住院医生对分管的术后患者必须按诊疗常规要求进行观察、记录、换药,不得因双休日或节假日拖延。
17.  节假日休息由当班医生查房。
18.  周末或节假日下班前应请上级医生重点查房,对重点患者与值班医生做好床旁交班。
 ()医生主管的医疗行为规范
1.     对一般患者住院24小时内,急危、重症患者随时完成首次查房。
2.     每日业务查房至少1次。
3.     医生主管查房主要是指导住院医生医疗行为,了解重点患者的病情,检查住院医生病历资料的准确性和书写质量、纠正错误记录、补充病史和体征、检查诊断及治疗方案。书写确定诊断、指导特殊检查,决定会诊或转诊及出院等事宜。
4.     查房时认真听取下级医生意见,及时解决下级医生提出的问题,侧重对诊断依据、鉴别诊断的分析,以及对诊疗计划进行评定和调整,并在查房记录上签字。应亲自书写重要病程记录。
5.     注重危重、疑难病例的诊断和治疗,及时向上级医生汇报,提请上级医生查房,或提请全科病例讨论,做好讨论前资料准备工作。
6.     重点关注急危、重症患者病情变化,随时查房。
7.     遇疑难病例应及时申请会诊。
8.     指导下级医生进行各种检查和常规技术操作(加强无菌技术操作的规范),对重大、重要的“有创”操作,必须向上级医生汇报。监督检查下级医生告知义务(参见临床医生行为规范第二条)的执行情况。
9.     准备死亡病例讨论资料,协助科主任召集死亡病例讨论。
10.  协助科主任接待有医疗纠纷倾向或已产生医疗纠纷的患者或家属,协助科主任制定和完成患者进一步的检查、治疗方案。
11.  下班前巡视重点患者,与值班医生作好交接班。
12.  周末或节假日下班前重点查房,节假日休息超过2日应安排来院查房。
()科主任医疗行为规范
1.     每周业务查房至少2次,要求下级医生及护士长参加,并在查房记录上签字,周五下午带领科内值班医生及护士长对重点患者进行巡视。
2.     确认急危、重症和疑难病例的诊断、治疗原则,决定重大手术项目。
3.     对新入院患者及时查房:一般患者48小时内,急危、重症患者应即刻有查房意见。
4.     主持科内疑难病例、死亡病例讨论。
5.     对科主任查房要求:
(1)           查房与基础教学相结合:针对疾病的流行病学、病理机制、诊断手段、治疗方法、预后等进行系统专题讲述。
(2)           查房与新信息介绍相结合:结合国内、外学术最新信息,将先进的医疗、科研信息传达给各级医生。
(3)           查房与病例讨论相结合:结合急危、重症和疑难病例,就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨,提高各级医生诊疗水平。
(4)           查房与检查病历质量相结合:针对病历内容、质量进行检查,不断提高各级医生病历书写能力,使病历达到真实、可靠、科学、规范的要求。
(5)                 查房与医德医风教育相结合:结合病例,言传身教,发现问题及时解决,树立良好的医德医风。
6.     科主任在京时(包括节假日或双休日)应保证通讯24小时畅通;离京时(包括参加学术活动)必须以书面形式向主管院长请假,经批准并安排好科内工作后方可离院。如遇科内有急危、重症患者或医疗纠纷事件,原则上不得请假或外出(病假例外)
()值班医生的医疗行为规范
1.     值班期间不允许做任何与医疗无关事宜,值班医生离开病区时须将去向告诉其他医生和主班护士,在征得同意后方可离开病区并尽快返回,单独工作期间不得离开病区。
2.     夜班医生必须完成次日上午查房工作后方可下班。
3.     值班医生下夜班前应将重点患者(包括自己所分管的患者)向医生主管或接班医生交班。
4.     周末与节日值班医生应将急危、重症或特殊观察治疗的患者向接班医生做床旁交班并在交班本上做记录。值班医生负责对患者病情进行观察,对所有患者的病情变化应记载于病程记录中。
5.     医生主管应将自己的联系方式留给病区,值班医生必须坚守岗位,如工作需要离开病区.应将去向告知替班医生及值班护士,工作完成后及时返回。
四、门诊医生行为规范
 ()各门诊科室负责人负责门诊科室日常管理工作,接受所属科主任、门诊办公室的管理。
 ()出诊医生应提前做好接诊准备工作,按时接诊。
 ()执行首诊负责制,不得以任何理由推诿患者。
 ()外聘医务人员由医院主管院长对其资质进行审核。内容包括姓名、职称、专业学科和学术介绍、毕业证、医生资格证、执业医生证、身份证复印件,审核后方可应诊。
 ()专科、专家门诊医生如遇紧急情况不能按时出诊时,门诊负责人应及时与患者协商,征得其同意后退号或由同级医生应诊。 
 ()专家如有特殊情况不能按时出诊,应提前24小时以书面形式通知医院办公室。专科门诊停诊需所属专科负责人提前24小时以书面形式通知医院办公室,经审核后通知挂号室停诊。
 ()接诊医生应认真听取患者叙述,仔细查体,根据病情需要进行必要的检查,仔细分析检查结果。
()接诊医生应在患者就诊时即时完成门()诊病历(手册)书写,药物过敏史应在手册或健康档案封面上明确注明(参见医疗文书书写行为规范)
 ()实行3次就医确诊原则,对门诊3次就医尚未能确诊的患者必须提请上级医生会诊(见会诊医疗行为规范)或直接转院诊治。
 ()需急诊留观的门诊患者,接诊医生应向患者或家属说明目前诊断(初步诊断)、留观目的,做好门诊手册记录、书写首次治疗处方(参见医疗文书书写行为规范)。接诊医生下班后,由接诊医生转至急诊科并与急诊科值班医生进行交接班。
 (十一)对拒绝接受医生诊疗意见的患者,接诊医生多次解释无效的情况下,需在门诊手册上记录告知内容及可能发生的后果,并请患者或家属签字,当拒绝签字时要在手册上对拒绝签字行为进行记录。
五、预防保健科医疗行为规范
 ()保健科医生必须严格执行上级主管部门下发的各种法律、法规及文件要求,完成辖区妇幼保健、计划免疫、传染病防控,食品卫生管理等工作。
 ()医疗行为必须符合诊疗常规和各项技术操作规范,未取得执业医师资格者必须在执业医师指导下进行诊疗活动,新调入医生必须经培训方可上岗。
()具体要求:
1.       妇幼保健
(1)                 定期与办事处计划生育部门核实辖区内育龄妇女数,掌握辖区内早孕妇女情况.及时建立《母子健康档案》,识别高危孕妇,认真登记,指导孕期保健。
(2)                 严格执行妇、儿保健工作常规及“四统一”要求,完成产妇,新生儿访视工作,耐心讲解产褥期护理、母乳喂养、新生儿护理知识,建立儿童体检卡、预防接种卡、证,并预约日期。
2.       计划免疫
(1)                 定期与居委会核实辖区内6岁以下儿童迁移情况,掌握免疫接种底数,严格执行计划免疫操作规范“三查五对”及无菌操作规范,详细填写预防接种卡、证、薄,认真完成查漏补种工作。
(2)                 家长享有知情同意权,接种自费疫苗前需向家长交代接种相关事宜,家长自愿同意后方可接种。
3.       传染病防治
(1)                 由专人负责院内传染病总登记、报告工作,每日12次到相关科室校对、收集传染病卡片,检查传染病卡片填写质量,每月自查一次。
(2)                 辖区内发生需要访视的甲,乙、丙类传染病病人,各管片大夫应严格按照《社区防保医师手册》要求进行流行病学调查,并对病人家属、同宿舍的同学进行消毒隔离知识的宣教,建议密切接触者采取预防措施,同时注意保护病人隐私。
(3)                 辖区内发生重大疫情时,积极配合上级部门完成病人流调、运送,病家消毒监控工作。
(4)                 掌握辖区内集体单位底数,定期开展卫生防病知识培训。
4.       食品卫生
(1)                 每年按管理权限协助完成辖区内食品、商业、美容美发从业人员的体检复查及集体食堂复验换证工作。
(2)                 辖区单位中应无食物中毒发生,一旦发生及时报告上级主管部门并协助调查处理。
 ()随时了解本专业技术知识的进展状况,结合实际需要不断更新,提高理论及技能操作水平。
 ()医生有义务解释儿童家长或病人对医疗活动方面提出的问题,避免语言生硬、缺乏理论依据的论断,避免发表可能造成家长误解的言论。